С января 2026 года в Казахстане вступают в силу новые правила динамического наблюдения за пациентами с хроническими заболеваниями. Изменения призваны повысить эффективность профилактики осложнений и реабилитации. Нововведения касаются всех амбулаторных организаций здравоохранения независимо от формы собственности.
Новые стандарты наблюдения
Динамическое наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями проводят для предупреждения осложнений, своевременного выявления обострений и реабилитации. Его осуществляют в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и профильные специалисты в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и обязательного социального медицинского страхования (ОСМС).
Пациентов обеспечивают необходимыми лекарствами через амбулаторное обеспечение. Врач ПМСП или профильный специалист определяет порядок и уровень наблюдения в зависимости от состояния пациента:
- при осложнениях и признаках декомпенсации — наблюдение у профильного специалиста;
- при стабильном, компенсированном состоянии — наблюдение у врача ПМСП.
Организация плановых приёмов
Регулярные приёмы пациентов организуют профильные специалисты, врачи ПМСП или медсёстры вне зависимости от течения болезни. К приёму готовят результаты лабораторных исследований, чтобы своевременно корректировать лечение.
Для сложных случаев формируют мультидисциплинарные группы (МДГ), которые включают разных медспециалистов. Их созывают минимум раз в квартал для определения тактики лечения пациентов с осложнённым или нехарактерным течением заболевания.
Периодичность и формы наблюдения
Частоту осмотров устанавливают по утверждённым стандартам:
- для социально значимых заболеваний — в рамках ГОБМП;
- для хронических заболеваний — по ОСМС и специальным приложениям к Правилам.
При ухудшении состояния обследования проводят чаще — на основании решения МДГ по клиническим протоколам.
Роли медработников
Медсёстры организуют записи на приём, информируют пациентов, готовят к обследованиям и первично анализируют лабораторные данные.
Врачи ПМСП и профильные специалисты проводят опросы, корректируют планы лечения, назначают обследования, дают рекомендации по профилактике и здоровому образу жизни. Они могут назначать лечение в стационаре, реабилитацию или экспертную оценку нетрудоспособности.
Социальные работники и психологи дополнительно оценивают социальное и психологическое состояние, сопровождают планы лечения, помогают пациентам и их семьям в вопросах заботы и самоменеджмента.
Прекращение наблюдения
Отказ пациента от наблюдения фиксируют в медицинской информационной системе (МИС) в день запланированного приёма. Снятие с наблюдения возможно после выздоровления, при отказе от услуг более двух лет или в случае смерти пациента.
Динамическое наблюдение и программа управления заболеваниями
Пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2-го типа и хронической сердечной недостаточностью дополнительно вовлекают в программу управления заболеваниями (ПУЗ). Пациентов разделяют на группы по клиническим признакам — оптимальная, субоптимальная и плохая зоны. В зависимости от этого корректируют тактику наблюдения:
- в оптимальной зоне — регулярный контроль медсёстрами;
- в субоптимальной зоне — наблюдение у врача ПМСП до улучшения;
- в плохой зоне — комплексное лечение с участием профильных специалистов и МДГ.
Врач ПМСП совместно с пациентом составляет краткий индивидуальный план действий на две недели. План включает рекомендации по физической активности, питанию и профилактике вредных привычек.
Реформа продолжает изменения, намеченные ранее: С 2026 года изменится порядок расчёта объёмов медпомощи по новым правилам.